Perihal: Permohonan Pengangkatan
              Anak	d_idata01, d_idata02
Yth.: Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang 
Di tempat.	
		
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1.	d_idata03		:    d_idata04	
       2.   d_idata05		:		d_idata06	
sebagai Pemohon.
	Dengan ini mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak kepada Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang dengan alasan-alasan sebagai berikut:
1.	d_idata07 
2.	d_idata08 
3.	d_idata09 
4.	d_idata10 
5.	d_idata11 
Sebagai bahan kelengkapan, bersama ini Pemohon melampirkan:
1.	d_idata12 
2.	d_idata13 
3.	d_idata14 
	Berdasarkan alasan-alasan dan bahan kelengkapan tersebut di atas, maka Pemohon memohon agar kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang/Hakim yang memeriksa dan mengadili permohonan ini dapat memberikan penetapan sebagai berikut:
1.	Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2.	Memberikan izin kepada pemohon untuk mengangkat ( d_idata15 ) sebagai anak angkatnya;
3.	Biaya permohonan ini menjadi beban Pemohon.
	Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan kiranya dapat diberikan Penetapan Pengangkatan Anak. Terima kasih.
Pemohon,

(  d_idata16  )